ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΗ ΕΓΓΡΑΦΗ ΜΕΛΟΥΣ
 
Η ετήσια συνδρομή είναι 20 ευρώ και η κατάθεση του ποσού μπορεί να γίνει στον τραπεζικό λογαριασμό του Συλλόγου στην Τράπεζα Πειραιώς.
Αριθμός λογαριασμού:  6711126320740
ΙΒΑΝ: GR 8101717110006711126320740
Δικαιούχος: "Δράση για την Κοιλιοκάκη"
 
Παρακαλούμε συμπληρώστε με προσοχή τα κενά πεδία.
Τα στοιχεία που ζητούνται αποτελούν προσωπικά δεδομένα και παραμένουν στο αρχείο του Συλλόγου και μόνο.  
Αμέσως μετά την εγγραφή σας θα έρθουμε σε επικοινωνία μαζί σας είτε ηλεκτρονικά είτε τηλεφωνικά.

 
* indicates required
Αν είστε ο ίδιος πάσχων συμπληρώστε 'ΙΔΙΟΣ'. Αν για παράδειγμα πάσχων είναι ο γιος σας συμπληρώστε 'ΠΑΙΔΙ'. Αν είστε και οι δύο πάσχοντες τότε συμπληρώστε 'ΙΔΙΟΣ και ΠΑΙΔΙ'
Συμπληρώστε τον συνολικό αριθμό πασχόντων. Για παράδειγμα αν είστε πάσχοντες εσείς και το παιδί σας συμπληρώστε '2'
Αν οι πάσχοντες είναι άνω του ενός διαχωρίστε τα ονόματα με κόμμα
Αν οι πάσχοντες είναι άνω του ενός διαχωρίστε τα επαγγέλματα με κόμμα
Αν οι πάσχοντες είναι άνω του ενός διαχωρίστε τα έτη γέννησης με κόμμα
Αν οι πάσχοντες είναι άνω του ενός διαχωρίστε τα έτη διάγνωσης με κόμμα
Αν ο ιατρός ανά πάσχοντα διαφέρει διαχωρίστε τα ονόματα ιατρών με κόμμα
Αν η καταχώρηση ανά πάσχοντα διαφέρει διαχωρίστε τις καταχωρήσεις με κόμμα
Αν η καταχώρηση ανά πάσχοντα διαφέρει διαχωρίστε τις καταχωρήσεις με κόμμα
Αναφέρετε τυχόν σχόλια / πληροφορίες που επιθυμείτε
Email Marketing Powered by MailChimp